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宗医生
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菊花保卫战!直肠癌极限保肛的是与非!

2017年10月12日 21:06 来源 : 宗医生

内容概要:

1. 曾经保肛直肠癌手术的下方切缘是必须大于5cm,后来经大量的研究证实2cm下方切缘是安全的。

2. 宗医生 对于低位直肠癌的病人,咱们需要结合肿瘤下缘距肛管直肠环的距离和环周切缘的情况,决定是否保肛以及采取哪种术式。

3. 原则上还得考虑肿瘤组织学类型,低分化、未分化、印戒细胞癌等恶性程度高的,最好还是慎重保肛。

宗医生 2017-10-12

要么不挖肛门

要么不做手术

同仁们

你是否曾碰到这样的直肠癌患者

视死如归

必须保肛

面对这样的期盼

你是冰冷的回答

“不行,必须挖掉肛门”

还是

急患者之所急

想患者之所想

尽你所能

达成患者的希望

挑战极限

不为别的

只为尊严

和那菊花盛开的地方

1908年,现代直肠癌外科之父Miles提出了划时代的直肠癌手术方式——腹会阴联合切除术,这种简单粗暴的手术方式虽然牺牲了肛门,但将直肠癌的局部复发率从80%降到了29.5%。不过这也是没办法的事情,想想那时的麻醉术并不发达,手术器械简陋,解剖学知识相对匮乏,要想完成这种大型手术,而又要获得精细解剖,简直就是mission impossible。

最开始,直肠癌、肛管癌以及部分直、乙交界处的癌都是腹会阴联合切除术的适应症,可现在不一样了,绝大多数直肠癌都能保住肛门。很多患者知道自己得了这个病,第一个想到的问题就是会不会带“粪袋子”。

目前低位、超低位保肛的术式有经腹低位前切除术(LAR)、经骶直肠切除吻合术、经肛门拉出式直肠切除术、经肛门肛管结肠吻合术(Parks);超低位的可以行肛门内括约肌切除术(完全ISR和部分ISR),甚至全部内括约肌和部分外括约肌切除术(PESR)。

搞专业的亲都知道

菊花保卫战

主要要攻打两个山头

根治

功能

能不能切干净

会不会有残留肿瘤组织

是根治性问题

肛门的“形”保住了

肛门的功能会不会受影响

是功能问题

1

根治

下方切缘问题

是否能保肛是低位直肠癌特有的问题。按经典解剖学定义15cm的直肠,分为上5cm,中5cm,下5cm。曾经保肛直肠癌手术的下方切缘是必须大于5cm,后来经大量的研究证实2cm下方切缘是安全的。这不仅得益于TME等手术方式的改进,也有器械发展的贡献,即使在盆底狭窄的空间内,直肠肿瘤也可以安全的切除了。

然而,外科医生视乎并不满足下方切缘2cm的安全界限,许多研究发现切缘距肿瘤下缘≤1cm也可以安全的实施,只要术中冰冻病理证实切缘阴性就行。

个人理解,单从肿瘤下缘的安全距离考虑,是否要行腹会阴联合切除术(APE),得看肿瘤下缘1cm处有没有可保证肛管直肠环部分功能的结构,就像PESR手术,只用保留外括约肌皮下部就OK。

通常我们说的肿瘤下缘到肛门的距离,是指肿瘤下缘到肛缘的距离,而不是到齿线、或者肛管直肠环上缘的距离,因为这个距离只能靠指诊或者肠镜测量。这也是国内外和不同学者对低位直肠癌的定义的分歧所在:5cm?6cm?7cm?

而不同人的肛管长度肯定有所差别,对于肿瘤下缘寸土寸金的这点地方,差之毫厘,可以谬以千里,到底肿瘤下缘到肛门的距离是多少可以保肛,这个问题还真是不好回答。所以术前,最好是手术医生亲自做硬质直肠镜检查,判断肿瘤下缘到齿状线的距离,再结合磁共振或者超声内镜的结果,来做出是否可能保肛的判断。

环周切缘问题

不同部位的直肠癌T分期是不一样的,环周切缘的定义也不一样。如果低位直肠癌肿瘤突破直肠系膜,侵犯肛提肌的;极低位直肠癌或者肛管内肿瘤,侵犯外括约肌或者肛提肌的,实施保肛手术无法保证环周切缘阴性,这些情况下还是不要极限保肛了。

同样术前磁共振或者超声内镜的结果,是判断环周切缘的利器。

新辅助治疗问题

我国卫生部最新版的《结直肠癌诊疗规范》和绝大多数医生参照的NCCN指南都推荐:对于进展期(Ⅱ、Ⅲ期)低位直肠癌应行新辅助治疗后再手术。

新辅助治疗可以使肿瘤缩小,达到退缩和降期的目的,可以保障环周切缘阴性,也可以增加肿瘤下缘到肛缘的距离,理论上是可以提高保肛率的。但这一结论仍有争论,有荟萃分析相关研究,发现新辅助治疗仅提高局部控制率,而没能提高保肛率。

2

功能

肛门最重要的功能是控便和排便,低位直肠癌保肛手术切除了大部分或者全部的直肠,甚至切除了部分肛门括约肌,会出现排便功能异常,出现排便次数多、肛门失禁、排便紧迫感、肛门坠胀和疼痛、稀水样便等不适。

一些病人每天排便十余次,几乎不能离开厕所太远。特别是ISR手术,研究表明约42.1%的完全ISR、37.5%的次全ISR和21.7%的部分ISR术后患者的肛门功能影响较大,不能获得满意的生活质量。部分病人不堪忍受,最后还是选择了永久性结肠造口。

Q

面对低位直肠癌患者,作为手术医生,你会做出怎样的选择?

宗医生

对于低位直肠癌的病人,咱们需要结合肿瘤下缘距肛管直肠环的距离和环周切缘的情况,决定是否保肛以及采取哪种术式。

原则上还得考虑肿瘤组织学类型,低分化、未分化、印戒细胞癌等恶性程度高的,最好还是慎重保肛。

再有,患者肛门功能的情况也很重要,有些病人术前做过放疗的,肛门功能可能已经很差了,再做ISR就更加雪上加霜,这时一定要和病人沟通好,也许手术顺利完成,但最终还是得“挂粪袋”!

最后,低位直肠癌手术技术难度比较大,你手上的活怎样啊?能不能保证手术顺利?能不能保证既切得干净、功能又保全的要求啊?

这么多人都在转发,

为什么你不能是其中一个?

文丨宗华 图丨源自网络


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